入　構　届

氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属・身分：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※	大学・会社名等から記入してください。
記入例　東京大学 大学院総合文化研究科 ○○専攻 1年
入構日時：　　　　　　年　　　月　　　日　　　時
用務先（部局・建物・研究室名等）　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
用務内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（１）直近14日間の海外渡航歴：　　　　　　　　　　　　　　  　有　　・　　無　
（２）新型コロナウイルス感染症が疑われる以下の症状の有無：　   有　　・    無　
症状１．37.5度以上の発熱
症状２．最近の息苦しさ
（息が荒くなった、急に息苦しくなった、少し動くと息があがる、胸の痛みがある、
横になれない・座らないと息ができない、肩で息をしたりゼーゼーする）
症状３．最近の味覚、嗅覚障害
症状４．最近のせき・たん
症状５．最近のだるさ
症状６．吐き気
症状７．下痢
症状８．その他
（食欲がない、鼻水・鼻づまり・のどの痛み、頭痛・関節痛や筋肉痛、一日中気分が
すぐれない、からだにぶつぶつ（発疹）が出ている、目が赤く、目やにが多いなど）

※上記（１）（２）の項目に該当のある方は入構できません。
※入構者は、本書類をプリントアウトの上、正門守衛室で提出してください。併せて身分証の提示もお願いします。
※学内ではマスクの着用と、各建物へ入室時の消毒をお願いします。