総合文化研究科長殿
入構願

以下の者は研究上の用務を行うため研究室に立ち入る必要がありますので、入構をお認めいただくようお願いいたします。

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属：　　　　　　　専攻・系　　　　課程　　　年（その他：　　　　　　　）
入構日：　2020年　　　月　　　日から　　　　　月　　　　日まで
研究場所：　　　　　号館　　　　　　号室（その他：　　　　　　　　　　）
用務：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※○○町××丁目まで記入すること（番地以降は省略可）。三鷹国際学生宿舎の場合は部屋番号を記入すること。
通学手段：　　徒歩　　自転車　　公共交通機関（電車等）
※いずれかに○をすること。公共交通機関の場合には下に経路を記入すること。　
連絡先（内線番号、メールアドレスなど）：　　　　　　　　　　　　　　　　　

通学経路：　　　　　線　　駅→　　　　　　　　　　　　　→井の頭線駒場東大前
直近14日間の海外渡航歴　　あり・なし　※「なし」以外入構できません
濃厚接触の可能性のある人物の氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

指導担当者　所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
職名：　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　
記入日：2020年　　月　　日

※指導担当者の方は、上記を確認後、記名の上、本書類をメール添付の形で本人に返送してください。総務チーム(soumu-kakari@adm.c.u-tokyo.ac.jp)にも同時にccでお送りください。
※入構者は、指導担当者からのメールとともに本書類を守衛所で提示してください。また、今朝の体温と体調の異状の有無を申告してください。（体温37.5℃未満、体調良好時のみ入構可です。）