入構申請書・許可証
　　　　　　　　　　殿　※専攻長・系長等組織を代表する者

私は以下の用務を行うため構内に立ち入る必要がありますので、入構を許可していただくようお願いいたします。

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属：　　　　　　　　　専攻・系（その他：　　　　　　　　　　　　　　）
職名：　　　　　　　　　　　　　
入構日：　2020年　　　月　　　日から　　　　月　　　　日まで
用務場所：　　　　　号館　　　　　　号室（その他：　　　　　　　　　　）
用務内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※○○町××丁目まで記入すること（番地以降は省略可）。
連絡先（内線番号、メールアドレスなど）：　　　　　　　　　　　　　　　　　

通勤手段：　　徒歩　　自転車　　自家用車　　公共交通機関（電車等）
※いずれかに○をすること。公共交通機関の場合には下に経路を記入すること。　
通勤経路：　　　　　線　　駅→　　　　　　　　　　　　　→井の頭線駒場東大前
直近14日間の海外渡航歴　　あり・なし　※「なし」以外入構できません
濃厚接触の可能性のある人物の氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

総合文化研究科長殿

組織代表者として上記の者の入構を許可しましたので、入構をお認めいただくようお願いいたします。
職名：　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　
許可日：　　　　年　　　月　　　日

※組織代表者の方は、上記を記入の上、本書類をメール添付の形で本人に返送してください。総務チーム（soumu-kakari@adm.c.u-tokyo.ac.jp）にも同時にccでお送りください。
※入構者は、組織代表者からのメールとともに本書類を守衛所で提示してください。また、今朝の体温と体調の異状の有無を申告してください。（体温37.5℃未満、体調良好時のみ入構可です。）