令和○年○月○日

資産管理責任者
大学院○○○○研究科長　　殿

大学院○○○○研究科
○○○○専攻
研究代表者又は分担者名

受　領　書

下記の物品を確かに受領しました。

記

品名および数量
　別紙のとおり

以上